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万达信息:在未来社区中构建健康全周期闭环管理

健康中国行动:从疾病治疗向预防与健康管理转型

《健康中国行动(2019-2030年)》规划纲要中提出,坚持以人民为中心的发展思想,贯彻新时代卫生与健康工作方针,实现预防、治疗、康复以及自我健康管理一体化全生命周期健康服务管理 ,加强预防医学、保健医学、康复医学的作用以降低国家层面整体的医疗成本,逐步构建全息健康数字人的应用服务基础 。

现阶段,医防融合主要是以各地卫健委进行政策指导,当地医院的学科专家联盟为学科牵头中心,搭建形成“防治中心-联盟医院-社区健康服务机构”的体系,去推动医防融合发展及协同服务。但在实际推进中,“院前的疾病筛查、预防”,“院后的随访和健康管理”往往是卫健及医院侧绕不开的难点和痛点,医防融合工作的推进,需要街道、社区、基层医疗、社康机构等多方协同,调动社工及楼栋网格化管理的积极配合,才能更好的触达到老百姓的“最后一公里”。

浙江未来社区中的健康场景规划

习近平总书记指出:“共同富裕本身就是社会主义现代化的一个重要目标。我们要始终把满足人民对美好生活的新期待作为发展的出发点和落脚点,在实现现代化过程中不断地、逐步地解决好这个问题。”国家“十四五”规划和2035年远景目标纲要提出,支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区。“未来社区”是浙江省以构建共同富裕示范区基本单元为宗旨,对传统城市社区的体系化重构、对生活方式的系统性变革。是基于5-10分钟社区生活圈,以三化九场景为指引,以人民美好生活向往为核心,通过数字社会高效组织未来生活场景,打造新型城市功能单元。2022年底,浙江省计划全面复制与推广未来社区实施与落地。

未来社区的健康场景绕以“全民健康”为核心,面向社区全人群与全生命周期进行构建与实践。“未来健康”从居民的健康生活、优质医疗与幸福养老三方面出发,以社区为中心,将医(二三级医院及基层医疗机构)、康(社康机构、健康小屋)、养(社区养老院)、护(家庭医生、家庭床位)形成闭环服务,并将线下居民需求与线上数字化医疗服务进行连接,满足健康多元化的需求,与国家卫健委近年来推行的医防融合及医养结合等方针相辅相成,对基层医疗健康的提升与社区营造等方面有着深远意义。

杭州市拱墅区“和睦社区”的健康场景规划

和睦社区基本情况及社区医疗健康上的关注点

杭州市拱墅区的和睦社区是老旧小区“未来社区”的改造试点,小区建于80年代初,居住人口有9700余名,其中,60周岁以上老年人口占户籍人口比例三分之一,绝大部分老年人选择居家养老,是一个老龄化程度较为严重的社区。和睦街道党工委书记饶文玖介绍,“和睦社区的老年人口中,80%左右是没有重大疾病的’活力老人’,在思考社区医疗健康层面,这部分’活力老人’,社区需要协同家庭医生做好居家慢病管理,配合区卫健委提升居民对于疾病预防,高风险基本的健康教育。而大约20%是孤寡、高龄、失能或半失能老年人群,也是社区关注的重点人群。在线上数字化建设与线下应急能力的统筹规划中,一方面需要考虑到老人遇到突发身体状况如何急救处理,有没有医护团队可以第一时间救治,老人智能化设备不会用应如何进行适老化无感检测;另一方面,社区也需要考虑到老年人群的心理健康与情感照护。”
和睦社区的“未来健康规划”

对社区进行了多次实地调研和基层访谈后,万达信息表示,“和睦社区的物理空间设计及医疗生态部署非常健全,因此在未来健康规划中,数字化平台的整合需要各生态机构的协同起来,来打破以往的数据孤岛,将碎片化数据进行整合并加以智慧化分析,实现社区健康数据的互联互通;建立起完整的全人群健康画像,融合医疗、养老、护理、生活等多维度信息;建立居民专属健康档案、形成五色标签分层管理新模式;充分利用AI技术协助多种慢性病的筛查,为居民建立早筛查早治疗的健康观念;构建慢性病老人在线诊疗、在线支付、在线报告解读、在线购药等社区微医闭环。”

构建数字健康平台,推动优质医疗生态下沉,赋能基层社区

未来健康驾驶舱

和睦社区未来健康驾驶舱的构建,是以客观数据分析与洞见展现给管理层,使之清晰地了解居民在医疗和健康上的真实需求,从而更有针对行的投入人力和资源。具体来说,通过大数据分析和智能建模,将和睦社区的居民从身体状况、风险预测、心理情感、社交需求等多维度进行标签化及分层管理。这样使不同职责的社工能够精准服务到对应人群。整个驾驶舱平台数据,会同步上传至浙江省IRS大数据平台,并与社区中各医、养、护实体机构形成数据联动,并集成了疾病风险评估模型,预测和睦社区的高风险疾病情况,更好的做好社区医防融合工作。

数字战“疫”,数字化赋能未来社区科学抗疫

新冠疫情常态化发展下,“疫情防控”作为数字化一大重要应用场景部署在未来社区平台内。未来健康后台与杭州市疾控中心数据对接,经系统自动匹配准确锁定社区居民,直观反映当前社区“核酸检测”及“疫苗接种”情况,点钻数据列表,精准定位重点防疫监控对象。

聚焦“一老一小”,未来健康数字化全周期闭环管理,提升共富底色

和睦社区小程序是面向社区居民使用的轻量化平台。引入AI专业医学风险评估模型,首次登入后,会根据居民的基本信息、饮食情况、家族史、疾病史、生活习惯等多个维度,做整体健康状况评估,并对高血压、糖尿病、卒中、慢阻肺、心血管疾病等做疾病风险预测,根据筛查情况,提供对应的饮食、运动、作息等专业的健康指导。考虑到社区一老一小的特殊性:针对婴幼儿,设计了定期疫苗注射提示,并引入养育照护一键通;针对老年人群高发的中风情况,增加了“卒中溶栓急救地图”,并自主研发用药提醒功能,提醒患有长慢病的老人按时服药。

此外,和睦社区配置了一台健康小屋胶囊诊室,每位居民都有独立的个人健康档案。居民可以通过医疗设备做常规体检(包含16项常规检测项)及专业的眼底筛查(准确度高达96.2%),体检报告会传送给居民,通过在线上传,会有医生一对一进行体检报告解读,帮助慢性疾病早发现。此外,居民可以通过健康小屋远程问诊功能,连接到全国三甲医院医生进行一对一视频问诊,线上开具的电子处方,直接送药到家或通过自助药柜取药。社区居民的幸福感,检验着共同富裕示范区建设的底色。在未来的日子里,希望更多和睦居民能享受优质医疗健康服务,同享共同富裕的硕果。

自2021年起,万达信息参与杭州市拱墅区和睦社区未来健康板块规划与建设,未来社区数字化建设预计2022年6月上线,期待数字化改革给和睦社区居民带来更好的就医惠民体验。